نعني بمبادئالسجلات الطبيةهي المبادئ التي تركّز على المريض والنتائج الجيدة، وترتبط تلك المبادئ مع بعضها البعض لتلقّي الخدمات العلاجية والوقائية، ومن أهم تلك المبادئ: الطبيب المعالج، الفريق الطبي، التوجيه الكامل للشخص، تنسيق الرعاية، الجودة والسلامة وتحسين الوصول.
يجب على المؤسسات الصحية والعاملين في الفريق الطبي تحديد سياساتهم العلاجية والتعليم الطبي ومكافحةالعدوى،وأخلاقيات السجل الطبي. وحيث أصبح اليوم السجل الطبي لا يعكس فقط رعاية المريض بل أصبح يمتد إلى أداة تواصل بين مختلف المهنيين على نطاق واسع، ويجب أن يحتوي الملف الطبي على معلومات عن المريض والتي تدعم التشخيص للحصول على أفضل رعاية ممكنة.
&bull معلومات تعرّف بالمريض.
&bull التاريخ الطبي، ويكتب خلال ?? ساعة من دخول المريض إلى المستشفى.
&bull الكشف السريري، ويوثّق خلال ?? ساعه من دخول المريض.
&bull الموافقة الطبية بالموافقة على العلاج.
&bull إجراءات تشخيصية وعلاجية تتعلق بالمريض.
&bull التقارير الطبية الخاصة، مثل تقارير الفحوصات المخبرية والشعاعية.
&bull ملخص الخروج ويكتب في نهاية فترة دخول المريض، الذي يحتوي على حالة المريض وتقديم العلاج وملخص التاريخ المرضي ونتائج الفحوصات المخبرية والإجراءات العلاجية.
&bull وأي ملاحظات أخرى تتعلق بالمريض.
&bull التوثيق: أيتوثيقالتاريخ الطبي للمريض والحاضر بدقة عن طريق تسجيل الملاحظات والإجراءات.
&bull التنظيم: وهي جمع أكبر قدر ممكن من المعلومات من قبل مقدمي الرعاية الطبية.
&bullالمراجعة: وهي مراجعةالسجلات الطبيةمن الناحيتين، الكمية والنوعية.
&bullالفهرس: وهو عبارة عن بطاقات تحتوي على معلومات كاملة تعرّف بالمريض، ويتم ترتيبها وفق التسلسل الأبجدي.
&bull الحفظ: وهو نظام يساهم في التعرف إلى الملفات وحفظها واسترجاعها.
&bull التداول:وهي متابعة حركة تداولالسجلات الطبيةبين مختلف المؤسسات المهنية والأقسام داخل المستشفى.
تُعد أخلاقيات السجل الطبي من أهم السياسات التي يجب أن يركزّ عليها:
&bull المشكلات التي تحيطبالسجلات الطبية، والتي يحتفظ بها المريض.
&bull الحجج الأخلاقية المؤيدة والمعارضة للسجلات التي يحتفظ بها المريض.
&bull حماية حقوق المرضى.
&bull تحسين أداء المهنيين.
&bull الاهتمام العام لتوفير أطباء اكفياء.
&bull الحفاظ على العلاقة بين الطبيب والمريض.
"
العربية
